ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN REALIZADOS POR ESTUDIANTES

Revisión sistemática de la caries rampante como criterio de individualización en cuatro condiciones para el proceso de identificación de personas en México

Carlos Uriel Hernández Figueroa ^1✉ N. Sofia Huerta-Pacheco ^1-2 Ivet Gil-Chavarría ¹

✉ carlosfigueroa1@live.com

¹ Ciencia Forense, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.

² Cátedra Conacyt.

Introducción

La identificación humana es una tarea multidisciplinaria en la que se compara y reconstruye, se busca ubicar a una persona desconocida de entre un conjunto de individuos ^[1], el proceso de identificar a una persona, implica comparar toda la información disponible en la investigación forense ^[2]. La odontología forense es la rama de la odontología que se encarga del manejo, evaluación y presentación de la información dental de interés para la justicia ^[3], esta disciplina puede participar en los casos en los que se deba estudiar a una persona viva, a personas fallecidas, ya sea con tejidos suaves conservados, y también cuando se deban estudiar restos óseos o en un estado avanzado de descomposición ^[4]. Dos grandes ventajas que tiene la odontología forense es que los órganos dentarios son los tejidos que más se preservan aún en condiciones extremas; y que la especificidad y unicidad del fenotipo dental; y que el número de dientes y la combinación de características (ya sean caries, ausencias, tratamientos, patologías o traumatismos dentales) permiten llevar a cabo confrontas ante mortem y post-mortem de manera inequívoca ^[5]. Cabe subrayar que el proceso de identificación humana es una tarea de la cual hay evidencia internacional sobre la necesidad de que sea colaborativa; es decir, aunque la odontología tiene sus propias metodologías, también requiere de otras áreas como: antropología forense, genética, lofoscopía, medicina, toxicología, etcétera. En ese esquema, la perspectiva multidisciplinaria del Científico Forense plantea estudios como el presente, en el que se profundiza en un tema que no es exclusivo de una disciplina sino que se integran aspectos y contextos complementarios que pueden mejorar los retos en materia de identificación desde la odontología forense. De tal modo que esta investigación ocupa una de las características particulares y comunes como la caries dental, que en conjunto (caries rampante) propone ser opción en la construcción del perfil de individualización para confrontas odontológicas.

La caries rampante se caracteriza porque se manifiesta como múltiples lesiones cariosas en un mismo individuo, en dientes y regiones anatómicas que usualmente se encuentran libres de caries ^[6]. En el presente artículo se estudian cuatro condiciones que provocan caries rampante por hiposalivación: I) dependencia a metanfetamina (DMET), II) dependencia a opioides (DOPI), III) terapia de radiación de cabeza y cuello (TRCC), y IV) síndrome de Sjögren (SSJO). A partir de una revisión documental se reconocen y comparan criterios bucodentales y físicos útiles para individualizar a las personas de estas cuatro condiciones en el proceso de identificación humana. La bibliografía sugiere similitudes y coincidencias entre las características y la localización de caries que se presenta en cada una de las cuatro condiciones ^[7–9]. Previo a esta investigación no existía un documento cuyo objetivo fuera comparar a profundidad las diferencias en los órganos dentales afectados en el desarrollo de estas cuatro condiciones. Por tal motivo, esta investigación se planteó como objetivo reconocer criterios dentales, físicos y etiológicos útiles para diferenciar cada una de estas condiciones, que puedan ser empleados en el contexto forense para realizar una delimitación en el proceso de identificación de personas a partir de los restos.

Las primeras dos condiciones (dependencia a metanfetamina y opioides) hacen referencia a un trastorno en el que se presentan un grupo de síntomas cognitivos, fisiológicos y del comportamiento que indican que una persona presenta un deterioro del control sobre el consumo de una o varias sustancias psicoactivas, por ejemplo, metanfetamina, opioides, cannabis, entre otras ^[10]. La metanfetamina es una sustancia del grupo de las anfetaminas, psicoestimulante y simpaticomimética ^[11], mientras que los opioides son un grupo de sustancias depresoras del sistema nervioso central que engloba a: los opiáceos, que son derivados sintéticos o semisintéticos del jugo que se encuentra en la cápsula de la amapola (Papaver somniferum); y a los opioides sintéticos, que son en su mayoría fármacos con efectos farmacológicos similares a los opioides ^[12]. Ambas sustancias (los opioides y la metanfetamina) han provocado un problema de salud grave en América del Norte; en el 2017 se estimó que la prevalencia del consumo de opioides sintéticos (fármacos) para fines no médicos era del 4% de la población en el rango de edad 15-64 años, es decir un cuarto de la población mundial de consumidores de opioides sintéticos (fármacos), mientras que la prevalencia del consumo de opiáceos (principalmente heroína) en esta región fue de 0.7%, más alta que la prevalencia a nivel mundial (0.6%) ^[12]. Con respecto a la metanfetamina se estima que, en Estados Unidos, la prevalencia anual de consumo del rango de edad 15-64 años en 2017 fue de 2.1%, mientras que para México y Canadá fue del 0.2% ^[13]. En México el consumo de opioides es bajo, mientras que la metanfetamina se reporta como una droga de impacto en los estados de Baja California, Baja California Sur, Sonora, Sinaloa, Durango, Nayarit, Jalisco, Guanajuato y Colima ^[14]. Cabe resaltar que México tiene un papel protagónico en la producción y tráfico de metanfetamina y opioides, siendo el principal proveedor de ambas sustancias al consumidor número uno del mundo, Estados Unidos. En el 2019 se incautaron más de 70 mil toneladas de metanfetamina, y se detectaron más de 30 mil hectáreas de amapola sembrada en México, sin dejar de mencionar que se ha reportado la fabricación de fentanilo, que es un fármaco opioide que está provocando una crisis de salud en América del Norte ^[12,13].

Respecto a la terapia de radiación de cabeza y cuello (TRCC) es utilizado en el tratamiento para los tumores malignos que afectan la cavidad oral, la cavidad nasal, los senos paranasales, las glándulas salivales, la faringe y la laringe ^[15]; se estima que a nivel mundial cada año son diagnosticados 55,000 nuevos casos de cáncer en alguna región de la cabeza o el cuello y que entre el 42% al 84% de estos pacientes pasarán por terapia de radiación, dependiendo de la localización del tumor ^[15]. La prevalencia de la caries rampante en las personas que han pasado por terapia de radiación depende del estudio, algunos datos reportados son por encima del 25% ^[16]; de 21% a 24% ^[17] y 29 % ^[15]. En México, La Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer refirió que en 2002 los pacientes diagnosticados con algún tipo de cáncer de cabeza y cuello eran el 17.6% de la totalidad de los casos de cáncer de ese año (108,064) ^[18].

La cuarta condición, el síndrome de Sjögren (SSJO), es una enfermedad autoinmune crónica cuya manifestación principal son la sequedad oral y ocular provocadas por la infiltración mononuclear progresiva de las glándulas exocrinas y que puede afectar una variedad de órganos y sistemas ^[19,20], se considera una enfermedad de etiología desconocida, pero se le asocia la interacción de factores genéticos y factores ambientales como virus, hormonas, vitaminas y estrés ^[20,21]. La prevalencia del síndrome de Sjögren va del 0.01 al 4.8% a nivel mundial ^[19]y la proporción mujer-hombre es de 9:1, afectando principalmente a mujeres de la cuarta y quinta década ^[19,21,22].

Conforme a esto se planteó la hipótesis nula de igualdad en la que el patrón de caries rampante y los signos físicos característicos reportados en la bibliografía es el mismo para las condiciones de dependencia a metanfetamina, dependencia a opioides, terapia de radiación de cabeza y/o cuello y síndrome de Sjögren, y se indagó la cuestión de si ¿Existen patrones de caries y signos físicos característicos provocados por la dependencia a las sustancias psicoactivas (metanfetamina y opioides), por la terapia de radiación de cabeza y cuello o por el síndrome de Sjögren, que permitan hacer una individualización y una delimitación de cada una de estas condiciones en el proceso de identificación de personas?.

Metodología

El proceso metodológico aplicado fue una revisión bibliográfica, en la cual se realizó un proceso de búsqueda y selección de artículos consultados a partir de criterios de inclusión.

Revisión sistemática y criterios de inclusión

La búsqueda de información se realizó en la base de datos PubMed. Las cadenas de búsqueda fueron las siguientes: para la dependencia a metanfetamina: (((methamphetamine) OR (meth)) AND (rampant caries)) OR (rampant decay); para la dependencia a opioides: ((opioid) OR (heroin)) AND ((hyposalivation) OR (rampant caries)); para la terapia de radiación de cabeza y cuello (((radiation) OR (head and neck cancer)) AND (rampant caries)) OR (rampant decay); para el síndrome de Sjögren: (sjogren) AND (rampant caries). Se incluyeron las referencias o artículos ya sea en inglés o español que permitieran construir la comparación en conjunto de las afecciones dentales en cada condición y que presentaran información sobre los órganos dentarios afectados por caries rampante, las regiones anatómicas afectadas por caries rampante y los factores etiológicos que favorecen el desarrollo de esta enfermedad. En total se obtuvieron 17 artículos acerca de dependencia a metanfetamina, 21 para la dependencia a opioides, 14 acerca de la terapia de radiación de cabeza y cuello y 13 sobre el síndrome de Sjögren.

Tabla 1: Calidad de la información con base en los tipos de publicaciones consultadas acerca de caries rampante en la dependencia a metanfetamina.

Se categorizó la información consultada con base en la pirámide de la jerarquía de la información mencionada en Yetley et al., 2017 ^[23] (ver Figura 1). La pirámide señala el nivel de la calidad de la información del tipo de publicación. A partir de esta pirámide se hicieron tres categorías de calidad de la información:

Figura 1. Pirámide de jerarquía de la información tomada de Yetley et al., 2017.

Tabla 2: Calidad de la información con base en los tipos de publicaciones consultadas acerca de caries rampante en la dependencia a opioides.

1. Alta: corresponde a revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados y estudios de cohorte.

2. Moderada: incluye a casos control, estudios transversales, revisiones, reporte de caso y estudios de caso.

3. Mala: corresponde a editoriales, estudios mecanicistas, y opiniones de expertos.

De modo que para cada característica de la caries rampante y signo físico mencionado en cada condición se colocó el tipo de publicaciones que lo menciona y la calidad de información que le corresponde. Por ejemplo; el signo físico de la presencia de líneas longitudinales en el esmalte de los dientes de las personas que han pasado por terapia de radiación es mencionada en dos estudios transversales y dos revisiones, por lo tanto, la calidad y el nivel de confianza de esa información es moderada (Ver tablas 1-4).

Tabla 3: Calidad de la información con base en los tipos de publicaciones consultadas acerca de caries rampante en la terapia de radiación de cabeza y cuello

Tabla 4: Calidad de la información con base en los tipos de publicaciones consultadas acerca de caries rampante en el síndrome de Sjögren.

Como puede observarse, la mayor parte de la información tiene una calidad moderada, y en algunos casos alta como en el caso de la dependencia a metanfetamina; por el contrario, en la dependencia a opioides aunque existe información de alta calidad, en su mayoría es de calidad moderada igual que en la terapia de radiación de cabeza y cuello y en el síndrome de Sjögren. Esto puede explicarse porque no se encontraron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados o estudios de cohorte en los que se evalúen el patrón de caries rampante o los signos físicos de las cuatro condiciones. Los estudios consultados, en su mayoría son transversales o de casos y controles.

Análisis textual y formación de nubes de palabras en R Project

De forma complementaria a la recuperación y revisión bibliográfica, se realizó un análisis descriptivo textual en programa R project ^[24] de las palabras más frecuentes de cada condición por artículo, obteniendo así las frecuencias de los bigramas (dos palabras) más representativos, lo cuales se presentan por medio de nubes de palabras. Para esto, se emplearon los paquetes “tm” ^[25,26], “RWeka” ^[27] y “wordcloud” ^[28].

Resultados

Factores etiológicos

Hiposalivación. En la DMET y en la DOPI la hiposalivación es causada como un efecto secundario y reversible del consumo de estas sustancias psicoactivas ^{[7, 8, 29-42]} o por el uso concomitante de medicamentos antidepresivos o antipsicóticos ^{[7, 19, 39, 43]}. Por otro lado, en la TRCC, y en el SSJO la hiposalivación es permanente y puede ser irreversible; en el primer caso es causada por la radiación que afecta a las glándulas salivales ^{[17, 44, 45]}, mientras que en el SSJO la hiposalivación es causada por las afecciones autoinmunes de la enfermedad que causan daño a las glándulas salivales ^{[19, 22, 46]}.

Higiene. En la DMET y en la DOPI la higiene personal y oral es descuidada por la falta de motivación o interés en mantener medidas de higiene ^{[7, 9, 31, 34-36, 40, 47-45]}. En la TRCC no se reportan hábitos de higiene deficientes, no obstante, se les recomienda seguir un régimen estricto de higiene que, incluso si se sigue completamente, parece no evitar por completo el desarrollo de caries rampante ^{[16, 17, 51]}. En el SSJO, las personas mantienen hábitos de higiene oral eficientes y acuden frecuentemente al profesional de la salud oral ^{[20, 46, 52, 53]}.

Dieta. En la DMET y en la DOPI, se presenta la necesidad de consumir sustancias dulces ^{[7, 8, 29, 30, 34, 36, 39, 47, 54]}. En la DMET se encontró también que los usuarios suelen consumir altas cantidades de bebidas azucaradas para mitigar la sensación de sequedad bucal ^{[8, 29, 30, 47]}. En el caso de la DOPI, se reporta el consumo de alimentos de tipo “bocadillo” ^{[7, 34, 37-41, 50, 55]}. En la TRCC se reporta que a los pacientes se les recomienda consumir bebidas azucaradas para mantener el peso durante el tratamiento del cáncer ^{[16, 17]}; no obstante, no se asocia una dieta particularmente alta en azúcares, incluso el azúcar presente en frutas podría favorecer la caries en esta condición ^[56]. Finalmente, en el SSJO, la bibliografía no indica algún tipo de dieta con alto contenido de azúcar. En la Tabla 5 se presenta la comparación de factores etiológicos en las cuatro condiciones.

Tabla 5: Comparación de los factores principales involucrados en el desarrollo de caries rampante en las cuatro condiciones.

Criterios dentales

En las cuatro condiciones se reportaron caries en la región cervical, lingual/palatina, vestibular e interproximales ^{[7-9, 16, 20, 22, 29, 30, 31-34, 39, 40, 46, 49, 51, 52, 57-69]}. Para el SSJO y la TRCC se refiere adicionalmente caries en la región incisal, oclusal y cúspides ^{[16, 20, 22, 51, 52, 61-68]}. Para ambas, DMET y DOPI, se reporta la presencia de múltiples ausencias dentales, raíces dentarias retenidas y placa dental acumulada ^{[8, 9, 29-31, 33-40, 49, 50, 54, 55, 57-59, 70]}. En el caso de la TRCC los signos dentales son: porosidad y delaminación del esmalte, líneas longitudinales en la región vestibular de la corona, y coloración oscura de la corona dentaria ^{[51, 61-64, 71-73]}.

Criterios físicos

En la DMET y en la DOPI, cuando el consumo es por vía intravenosa, se puede presentar lesiones cutáneas por inyecciones ^{[8, 30, 35, 49, 59]}, osteomielitis o artritis séptica ^{[74, 75]}. Exclusivamente en la DOPI se puede presentar desmineralización de huesos ^{[76, 77]}. En el caso del SSJO los signos físicos característicos son el aumento de tamaño de la glándula salival, obstrucción del conducto parotídeo, sequedad de piel, ojos y vulva ^{[19, 20, 78, 79]}. En la Tabla 6 se presenta de forma sintetizada los criterios dentales y físicos en cada condición, y el odontograma que representa a cada una de las condiciones evaluadas.

Tabla 6: Comparación de los factores principales involucrados en el desarrollo de caries rampante en las cuatro condiciones.

Figura 2. Odontograma representativo de DMET. Se observa caries rampante localizada en dientes superiores e inferiores, en regiones cervical e interproximal, ausencias dentales, restos radiculares retenidos y placa dental.

Figura 3. Odontograma representativo de DOPI. Se observa caries rampante localizada en dientes superiores e inferiores, en regiones cervical e interproximal, ausencias dentales, restos radiculares retenidos y placa dental.

Figura 4. Odontograma representativo de TRCC. Se observa caries rampante en dientes superiores e inferiores en región cervical, oclusal e incisal, fracturas (líneas longitudinales) en el esmalte y desgaste en incisal de dientes inferiores. Se destaca la ausencia de placa dental.

Figura 5. Odontograma representativo de SSJO. Se observa caries rampante en dientes superiores e inferiores (anteriores y posteriores) en región cervical, incisal y oclusal, y ausencias dentales. Se destaca la ausencia de placa dental retenida

Figura 6. Simbología de los odontogramas presentados en las figuras 2-5.

Análisis textual y formación de nubes de palabras en R Project

Finalmente, y como parte complementaria a esta comparación, se presenta los resultados obtenidos por medio de un análisis textual descriptivo de cada condición, donde se observa que los bigramas más representativos son: 1) DOPI: enfermedad periodontal, higiene deficiente, consumo azúcar, caries generalizada, consumo tabaco, consumo alcohol, daño extracción, dieta deficiente y síndrome abstinencia en personas con dependencia a opioides, 2) DMET: higiene deficiente, bebidas azucaradas, caries rampante, meth mouth, caries interproximal y enfermedad periodontal en la dependencia de metanfetamina, 3) TRCC: la dosis radiación, daño glándulas salivales, caries rampante, caries cervical, caries radiación, cambios coloración y cambios saliva para la terapia de radiación de cabeza y cuello, y 4) SSJO: daño glándulas salivales, caries cervical, caries incisal, sequedad ocular, visitas al odontólogo e higiene eficiente para el síndrome de Sjögren. A continuación se muestran las nubes de palabras representativas que estuvieron en los textos de esta revisión documental

Figura 7. Nubes de palabras representativas en DOPI ^[1], DMET ^[2], TRCC ^[3], SSJO ^[4] producidas con R Project.

Discusión

Previo a este trabajo, se habían publicado diversos estudios y revisiones sistemáticas de odontología clínica, casi exclusivamente en inglés, en donde se abordan aspectos de epidemiología, factores etiológicos, regiones anatómicas afectadas por la caries rampante y tratamiento, de cada una de estas condiciones por separado, sobre todo de la dependencia a metanfetamina y de la dependencia a opioides. Sobresalen los trabajos de Brondani y Park ^[7]. quienes señalan una similitud entre las condiciones bucodentales causadas por la terapia de radiación de cabeza y cuello con las personas con dependencia a opioides, además sugieren que la diferencia entre las condiciones bucodentales de personas con dependencia a opioides y las personas con dependencia a metanfetamina es que esta última condición presenta daños más graves. Esto último contrasta con los hallazgos de esta revisión sistemática, dado que al comparar los estudios consultados se puede observar que el número de dientes cariados, ausentes y restaurados es prácticamente igual ^{[7, 9, 29, 30, 34, 35, 36, 40-42, 49, 57, 58, 60, 69]}. Aunado a que la gravedad de los signos bucodentales está relacionada con un mayor tiempo de consumo y no con la sustancia psicoactiva consumida ^{[9, 33]}. Es importante mencionar también el trabajo de Hamamoto & Rhodus ^[8] en donde se reporta que el desarrollo de caries en la TRCC suele ser más rápido en comparación con la DMET, dado que en esta última condición, la hiposalivación puede pasar por un periodo de arresto, aunado a que pueden practicarse medidas de higiene dental que eviten o hagan más lento el desarrollo de caries. Esto concuerda con los resultados obtenidos en este trabajo, toda vez que los estudios consultados indican que las lesiones dentales en la TRCC pueden aparecer inmediatamente después del inicio del tratamiento o 3 meses después ^{[51, 61, 73]}, y que incluso siguiendo un riguroso régimen de higiene, no garantiza que se evite el desarrollo de caries ^[51]. Aunado a que en esta condición la hiposalivación suele ser permanente ^{[17, 44, 45]}, factor que propicia las condiciones para el desarrollo de caries ^[6]; mientras que en la dependencia a metanfetamina, se reporta que el cepillado dental era un factor relacionado con un menor número de dientes cariados ^[47] y que la hiposalivación se presenta como efecto directo del consumo de la sustancia psicoactiva ^{[7, 8, 29-39, 41]}. Así mismo, debe mencionarse el trabajo de Smit & Naidoo ^[9] quienes mencionan que el patrón de caries dental en personas con dependencia a metanfetamina es similar al de las personas con Síndrome de Sjögren; sin embargo, en los resultados de este trabajo se presentan criterios dentales y físicos que permiten diferenciar a estas dos condiciones. Por último debe mencionarse el trabajo de tesis de licenciatura de la Facultad de Odontología de la UNAM de Sánchez, 2011 ^[80], quien realizó una revisión bibliográfica únicamente de la caries rampante en el consumo de metanfetamina. La presente revisión sistemática es la primera en distinguir y comparar los factores etiológicos, los órganos dentales y las regiones anatómicas afectadas por caries rampante y los signos físicos característicos para cada una de las cuatro condiciones con el objetivo de proponer criterios dentales y físicos para diferenciar a cada una de estas condiciones en el proceso de identificación de personas.

El reconocimiento diferencial entre estas cuatro condiciones sugiere coadyuvar en la delimitación de búsqueda o identificación de personas mediante la información disponible. El principio se fundamenta en comparaciones o confrontas de datos ante mortem, como lo refieren las autoras Soraya y Ortega, 2018 ^[81] e información generada como “historia de vida” ^{[82, 83]}. En este contexto, la utilidad de los criterios propuestos adquiere especial importancia en el proceso de reunir información en donde se debe realizar un estudio minucioso de los restos o de la persona para encontrar características cada vez más específicas que faciliten el proceso de identificación, agrupando a los restos o a la persona en un grupo poblacional más específico ^[82-84]. La caries rampante es un criterio de individualización por sí misma, pero de mayor relevancia al asociarlos a los criterios descritos. Esta revisión permitiría a los investigadores forenses incluir o excluir estos criterios en sus análisis para identificación de personas vivas o fallecidas correlacionando caracteres presentes en un grupo específico: dependencia a metanfetamina, dependencia a opioides, terapia de radiación de cabeza y cuello, o el síndrome de Sjögren. Para esto, los expertos forenses deberán identificar los signos dentales y físicos que estén presentes, primero por separado cada uno en su área, y luego en conjunto al momento de integrar los informes de cada especialidad, tal y como lo recomienda la “Guía práctica para la recuperación y análisis de restos humanos en contextos de violaciones a los derechos humanos e infracciones contra el derecho internacional humanitario” ^[83]. De esta forma, en el caso de que se presente caries rampante sería favorable en la práctica forense participar de manera conjunta con acciones que coadyuven en el proceso, como:

• Evaluar minuciosamente la cavidad oral y entregar un reporte en donde se establezca la presencia o ausencia de los órganos dentales, definir las regiones anatómicas afectadas por caries rampante, el estado de higiene dental, la presencia o ausencia de restauraciones o raíces dentales retenidas, la presencia o ausencia de otro tipo de lesiones como la delaminación del esmalte o el cambio de coloración de la corona dentaria, la obstrucción del conducto parotídeo y el aumento de tamaño de la glándula salival. Sin dejar de mencionar la aplicación de técnicas de imagen que permitan una comparación de la información.

• Reportar la causa de muerte, así como la presencia o ausencia de diversos signos como: lesiones cutáneas por inyecciones, osteomielitis, aumento de tamaño de la glándula salival (cuando sea visible en la parte exterior de la cavidad oral), sequedad en la piel, ojos y vulva; o cualquier otro signo corporal como un posible daño orgánico por el consumo reiterado de metanfetamina y opioides. Sin dejar de mencionar la aplicación de técnicas de imagen que permitan una comparación de la información.

• Reportar la presencia o ausencia de desmineralización ósea, artritis séptica y osteomielitis.

• Recolectar, cuando se encuentren presentes en el lugar de hallazgo, indicios como pipas, jeringas y otros artefactos relacionados con el consumo de metanfetamina y opioides.

• Analizar las matrices biológicas disponibles para confirmar o negar la presencia de metabolitos de sustancias psicoactivas.

Por lo anterior, la aplicación de estos criterios dentales y físicos propuestos requiere un análisis desde la perspectiva multidisciplinaria (como la que tiene el científico forense) en donde los criterios sean reportados por cada área y que las conclusiones de estos reportes se integren para desarrollar la hipótesis más adecuada: dependencia a metanfetamina, dependencia a opioides, dependencia a metanfetamina y opioides, terapia de radiación, síndrome de Sjögren o ninguna. Por lo tanto, los criterios físicos y dentales propuestos son un gran aporte para la ciencia forense que puede integrar los resultados de las especialidades antes mencionadas.

La confronta de estos datos con la información de historia de vida, incluido el expediente odontológico, aportaría mayor certeza en la identificación. Por esta razón, es necesaria la recuperación de la mayor cantidad de información de historia de vida por medio de fuentes documentales como denuncias, expedientes médicos y odontológicos, reportes de necropsia, registros de huellas dactilares, registros de cementerios, expedientes judiciales, y fuentes orales como entrevista con familiares, amigos, vecinos, o personas relacionadas con los hechos ^[82]. Con respecto a los expedientes odontológicos es preciso mencionar lo que se establece en la Norma Oficial Mexicana 004-SSA que a su vez es referida en la NOM-013-SSA2-2015 para la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades bucales, en donde especifica la información mínima que se debe obtener y registrar para conformar el expediente odontológico. A partir de esa información la que es más pertinente y relacionada para este trabajo es: el padecimiento actual, antecedentes personales patológicos, investigar el uso y dependencia al tabaco, alcohol y a otras sustancias, la exploración física dirigida a la cavidad bucal, cabeza y cuello y el odontograma inicial y de seguimiento; así como el periodontograma inicial y de seguimiento ^{[85, 86]}. No obstante, cabe subrayar que debe evaluarse toda la información disponible y registros dentales que conformen el expediente odontológico, ya que significa una excelente fuente de información ante mortem para confronta en los procesos de identificación de personas. En este sentido, sobresale el papel que tiene el odontólogo clínico puesto que él es el responsable de obtener, registrar y resguardar el expediente clínico odontológico, que difícilmente podría obtenerse a través de una entrevista con familiares, además que es responsable también de dar a conocer a sus pacientes acerca de la importancia no solo del tratamiento clínico, sino de las características dentales y demás elementos o registros que conforman el expediente clínico ^[87].

Con respecto a la entrevista a familiares, el Protocolo Homologado para la Búsqueda de Personas Desaparecidas y No Localizadas del Sistema Nacional de Búsqueda de Personas del 2020 menciona que las autoridades deberán recabar datos, entre estos están “condiciones médicas” y “consumo de sustancias (narcóticos, psicotrópicos, etc.)” ^[85], estos datos serían de suma importancia para la aplicación de los criterios físicos y dentales obtenidos en el presente trabajo. Además de estos datos recabados a través de entrevistas a familiares y amigos, es preciso obtener más información de la historia de vida que fortalecería la utilidad de los criterios propuestos, como:

• Registros dentales como odontogramas, radiografías intraorales o referencias de la condición oral de la persona que se busca aportadas por familiares y amigos.

• Registros de clínicas de ayuda a la dependencia a sustancias, o referencias de esta condición aportadas por familiares y amigos.

• Registros médicos de clínicas u hospitales en donde se mencione que la persona padecía síndrome de Sjögren o había recibido terapia de radiación de cabeza y cuello, o referencias de estas condiciones aportadas por familiares y amigos.

Por otra parte y en referencia a las nubes de palabras construidas con el programa R Project ^[24], son una representación de los bigramas que más frecuentemente se emplean para describir a cada condición, de modo que se observa que aparecen factores etiológicos (p. ej. higiene deficiente), signos dentales (p. ej. caries interproximal), signos físicos (p. ej. sequedad ocular). En este sentido, las nubes de palabras pueden entenderse como un gráfico secundario que aporta información complementaria de los factores etiológicos, los signos físicos y los signos dentales reportados en el presente trabajo, sin embargo, por sí solos no permiten comprender por completo a cada una de las condiciones evaluadas.

No puede dejar de mencionarse que, aunque existen otras condiciones que provocan hiposalivación y, en consecuencia, caries rampante como el consumo de algunos fármacos ^[86], o la enfermedad de injerto contra huésped ^[87]; este estudio es un precedente para construir perfiles de individualización. En esta revisión se presenta información que delimita al reconocimiento de la caries rampante en solo cuatro condiciones, con el objetivo de aportar conocimiento a la ciencia forense que permite interpretar y diferenciar la caries rampante de forma inicial. Aunado a que en la información revisada, las condiciones aquí evaluadas son las más reportadas. Sería muy conveniente realizar más estudios acerca de la caries rampante y de los factores que la propician porque permitiría comprender mejor la asociación de los factores principales estudiados en este trabajo (hiposalivación, higiene y dieta) y otros factores como la educación, la conducta, el ingreso y el estatus socioeconómico que son importantes en el desarrollo de caries dental ^[6].

Conclusión

1. Se rechaza la hipótesis nula de igualdad propuesta dado que el patrón de caries rampante y los signos físicos reportados en la bibliografía de las cuatro condiciones estudiadas son diferentes y pueden utilizarse como criterios de individualización para hacer una delimitación de cada una de las condiciones en el proceso de identificación de personas.
2. Los signos físicos y dentales propuestos pueden delimitar el universo de búsqueda en procesos de identificación, por lo tanto, son elementos de individualización. Estos signos físicos y dentales se tratan de una aportación de suma importancia para la ciencia forense.
3. La utilidad de los criterios dentales y físicos propuestos se verá fortalecida cuando el proceso de identificación de personas se realice con un acercamiento multidisciplinario; en el que participen, entre otras disciplinas, la odontología forense, medicina forense, antropología forense, química forense y criminalística o arqueología forense.
4. Son necesarios estudios en los que se evalúen las condiciones orales en las cuatro condiciones estudiadas en el presente trabajo en México para determinar la presencia de los signos físicos y dentales en estas poblaciones en México y conocer su contexto de vida.

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